【 酒害者家族のためのチェックリスト 】 
（改訂 13/03/03）
［ はじめに ］ 以下のチェックリストは、ホスピタルで使用している酒害者家族（相談）のための、初診時チェックリストの概要です。
● Printer-friendly Version → 酒害者家族のためのチェックリストは、こちらからダウンロードしてプリントしてください。赤城高原ホスピタル、または京橋メンタルクリニックに相談に来られる酒害者家族の方は、このチェックリストを完成してお持ちになると何かと便利です。酒害者の配偶者用に作ってあるので、配偶者以外の相談の場合には、ちょっと不適切な質問もありますが、気にしないで空白で残し、次の項目に進んでください。
20 年 月 日 現在
患者氏名： （ 歳） 記載者氏名： ．
患者さんは、記載者の [ ・配偶者 ・子供 ・同胞 ・父親 ・母親 ・親戚 ・知人]。
以下の項目のうち、あてはまるものすべての事項に○をつけ、必要なら簡単に説明してください。
１. 酒害者の身体的問題
・肝障害(肝炎) ・肝硬変 ・胃炎 ・胃潰瘍
・十二指腸潰瘍 ・心臓病 ・吐き気 ・嘔吐
・吐血 ・下痢 ・転倒 ・歩行困難
・手足がしびれる ・手指のふるえ ・不眠 ・冷汗
・尿失禁 ・大便失禁
・発熱 ・けいれん発作 ・高血圧 ・糖尿病
・痛風 ・膵炎(すいえん)
・インポテンツ ・栄養問題(食欲不振、体力低下)
・入院 ・手術 ・問題なし
・不明 ・その他
２. 酒害者の精神的問題
・異常に怒りっぽい ・記憶喪失 ・幻覚
・うつ状態
・自殺未遂 ・自殺を口にする ・自傷行為
・嫉妬深い ・わけのわからぬことを言う
・異常にぐちっぽい ・ひがみっぽい ・被害的
・酔って喋りつづける ・問題なし
・その他
３. 酒害者が粗暴
・大声 ・暴言 ・嫌がらせ ・家具に当たる
・家族への暴力
・問題なし ・その他
４. 酒害者と子供の関係(酒害者が子供自身の場合にはこの項目はパス)
・険悪 ・すれちがい ・絶交状態 ・子供がおびえる
・密着 ・問題なし
・該当せず ・その他
５. 職場でのトラブル
・怠ける ・遅刻 ・欠勤 ・使い込み ・仕事中の飲酒
・上司などから苦情 ・くびになった(なりそう)
・転々と職を変える ・なし
・その他
６. 酒害者とあなたとの関係
・酒害者が怖くて従ってしまう ・酒害者が支配的
・酒害者が依存的 ・共に依存的 ・険悪な関係
・絶交状態 ・関係良好 ・その他
７. あなたと配偶者の親兄弟との関係(酒害者が子供自身の場合にはこの項目はパス)
・酒害問題を知らせてない ・非協力的
・非難される ・関係良好 ・その他
８. 子供の状態 (酒害者が子供自身の場合にはこの項目はパス)
・無気力 ・自信欠如 ・情緒不安定 ・衝動的
・自虐的 ・完全癖
・ひきこもり ・閉じこもり ・成績低下
・不潔恐怖 ・対人恐怖 ・登校拒否
・家庭内暴力 ・非行 ・薬物乱用 ・心身症(喘息、その他)
・万引き ・自傷行為
・摂食障害(拒食、過食、過食と嘔吐) ・その他の精神的問題
・世話焼き
・「良い子」過ぎる ・家庭に無関心 ・問題なし
・その他
９. あなたとあなたの親との関係
・酒害問題を話してない ・非協力的 ・協力的
・その他
10. あなた自身の状態
・身体疾患 ・体調不良 ・疲れ ・無気力
・情緒不安定
・不安 ・いらいら ・不眠 ・うつ状態
・困惑 ・恐怖 ・パニック
・自殺を考える ・当たり散らす ・問題なし
・その他
11. 酒害者が働かない
・仕事に出ない ・体力的に働けない ・失業中
・仕事を探さない ・問題なし ・その他
12. 近隣との関係
・飲酒問題を知っている ・隠している ・酒害者が大声をだす
・けんかする ・からむ ・酔って歩きまわる
・借金する ・万引きする
・料金を払わない ・問題なし ・その他
13. 経済的問題
・生活費を入れない ・借金する ・飲み代を使いすぎる
・ギャンブル癖 ・問題なし ・その他
14. 警察の世話になること
・飲酒運転 ・交通事故 ・家宅侵入 ・傷害
・酩酊などで保護される ・経済犯罪(無銭飲食、使い込み、詐欺、盗み、他)
・救急車を呼ぶ ・問題なし ・その他
15. 別居・離婚問題
・家庭内別居状態 ・別居中 ・離婚交渉中
・できれば別れたい
・離婚手続中 ・すでに離婚 ・問題なし ・その他
16. 酒害者の異性問題
・確実 ・いるらしい ・あやしい ・可能性あり
・問題なし ・その他
17. 酒害者以外の家族の飲酒問題
・子供 ・あなた自身 ・問題なし ・その他
18. 酒害者への対応
・ふりまわされる ・あなた自身が暴力的になる
・混乱
・困惑 ・その他
19. 酒害者の家庭放棄
・朝帰り ・外泊 ・家出 ・放浪 ・仕事に熱中
・問題なし ・その他
20. あなたと子供の関係
・対応法がわからない ・ついあたってしまう
・自分が子供に依存的 ・問題なし ・その他
以上のうち、現在、あなたが一番困っていることは、
（ ）
酒害者のこの１カ月間の飲酒状況について
・ほとんど連日飲酒 ・飲んだりやめたり
・時々飲む ・やめている ・不明 ・その他
酒害者のこの１カ月間の治療状況について
・どこにもかかっていない
・治療中(・規則的通院中 ・不規則通院中 ・入院中)
→ (具体的に )
酒害者の自助グループ参加状況
・不参加 ・たまに参加 ・時々参加
・毎週参加 → ＡＡ、断酒会、ＡＫＫ、その他
あなたの自助グループ参加状況
・不参加 ・たまに参加 ・時々参加
・毎週参加 → アラノン、ＡＡ、断酒会、ＡＫＫ、その他
当院への紹介者
・インターネット ・医療機関 ・精神保健センター
・保健所
・福祉施設 ・患者・家族 ・マスコミ ・自助グループ
・行政機関 ・当院職員
その他 → (具体的に
)
当院に希望すること
・あなた自身のカウンセリング ・どうしたらよいかわからない
・あなた自身の入院治療 ・本人の入院治療
・本人の外来治療 ・入院先の紹介
その他 →具体的に
（ ）
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● ご連絡はこちらへどうぞ ⇒
● または、昼間の時間帯に、当院ＰＳＷ（精神科ソーシャルワーカー）にお電話してください
⇒ TEL:0279-56-8148
（初版： 01/04/02）