別記２　（事業者認定書の様式）

合法木材供給事業者認定書

平成　　年　　月　　日

殿

社団法人群馬県木材組合連合会

会長　和　南　城　純　一　　

平成　　年　　月　　日付けで申請のありました合法性・持続可能性の証明に係る事業者認定申請について、当団体の事業者認定実施要領に基づき、下記のとおり認定します。

記

団体認定番号　：　　

事業者の所在地：　　

事業者の名称　：　　

代表者の氏名　：　　

認定の有効期間：　平成　　年　　月　　日〜平成　　年　　月　　日

（注）申請内容に変更があった場合は届け出て下さい。