別記様式第1号
ぐんま優良木材使用住宅証明申請書（利子補給）
平成　　年　　月　　日
ぐんま優良木材品質認証センター　会長　あて
住所　〒
申請者 氏名 印
電話
私は、下記の建物がぐんま優良木材使用住宅であることの証明を願いたく、関係書類を添えて
申請します。
記
申　　請　　区　　分		利子補給(・構造材　　・内装材）　・バリアフリー　　・協力金　　・構造検査証明
利子補給決定 年月日 番号		平成　　　年　　　月　　　日 第　　　　　　　　　　号
取 扱 金 融 機 関
建　　設　　場　　所
建　　物　　概　　要		木造　　　　　　階建　　 延床面積　　　　ｍ2
上 棟 予 定 年 月 日		平成　　　年　　　月　　　日
ぐんま優良木材　 使用状況		ぐんま優良木材の総使用材積　　　　　　　　　　ｍ3　（使用割合　　　　　％）
		主たる構造材の総使用材積　　　　　　　　　　　ｍ3
		ぐんま優良木材の内装材使用面積　　　　　　　　ｍ2
建設事業者住所氏名 電話番号
木材納入者住所氏名 電話番号
製材業者 住所氏名 電話番号
検査立会者 住所氏名 電話番号
検査手数料振込先 振込年月日		銀行　　　　　平成　　年　　月　　日
注）	1.次ぎの書類を添付の上、申請して下さい。
	�@木びろい表（別紙）、�Aぐんま優良木材であることの証明書（販売証明書、出荷証明書、 乾燥材証明書）
	�B各階平面図、�C内装材施工箇所位置図、�D建築現場案内図
	2.この申請書は上棟予定の10日前までに持参または郵送にて提出願います。
	3.検査手数料（構造材3,000円、内装材3,000円）を振込手数料、申請人払いにて
	下記の振込先に振込後、申請して下さい。
振込先	〒379-2131
	前橋市西善町524-1 TEL027-266-8220　　FAX027-266-8223
	口座名義
	ぐんま優良木材品質認証センター　 会長　　　平方　力　（ヒラカタ　ツトム）
	群馬銀行　前橋支店　　　　　普通　　口座番号　1370480
	東和銀行　本店　 　　　　　普通 　口座番号　2048189
	かみつけ信用金庫　前橋支店　普通 　口座番号　0096952
	群馬県信連　 本所　　　　　 普通 口座番号　1001027